特种作业人员安全技术培训登记表

作者: 时间:2020-01-01 点击数:

四川核工业工程学校

特种作业人员安全技术培训登记表

姓    名

 

性别

 

民族

 

文化

程度

 

 

出生时间

年  月   日

培训形式

新训□  复训□  复训换证□

家庭住址

 

特种作

业类别

 

准操项目

 

从业单位

 

联系电话

 

(主要填写从事本工种年限和从业经历)

 

 

 

 

 

(依照本工种安全技术培训大纲完成教学计划情况)

 

 

 

 

 

 

培训机构负责人(签名):                         

年    月    日

 

本人承诺对以上资料的真实性和准确性负责。       学员签名:

 

注:此页为身份证、学历证明等复印件粘贴页,此页不够请续页。


 

 

个人身体健康承诺书

 

本人身体健康,并无妨碍从事作业(严格按30号令规定的特种作业名称规范填写)的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

特此承诺。

 

 

承诺人(签名并盖手印):   

    

 

 

电话:0839-8557888

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